Дайджест интересных клинических случаев августа

Мужчина, 39 лет, получил рваные раны лица, после того как сбитая автомобилем косуля Capreolus capreolus пробила лобовое стекло. В раны попали кровь и содержимое внутренних органов животного, а также загрязненная почва.

Через восемь дней у пациента появились лихорадка, поражение кожи в левой периорбитальной области и увеличились шейные лимфоузлы. На 12-й день УЗИ выявило шейный лимфаденит без абсцедирования. Несмотря на недельный курс амоксициллина, отек прогрессировал. На 30-й день при повторном УЗИ и КТ обнаружили множественные абсцессы около- и внутри околоушной железы.

Пациенту потребовалось хирургическое дренирование. ПЦР содержимого абсцессов выявила ДНК Francisella tularensis, а дополнительное исследование подтвердило подвид F. tularensis holarctica. Также в крови мучжины были обнаружены антитела IgM и IgG к липополисахариду возбудителя.

Лечение включало 21-дневный курс ципрофлоксацина: сначала внутривенно, затем перорально. Состояние быстро улучшилось. Через три месяца абсцессы полностью разрешились, сохранилось лишь небольшое ощущение напряжения в лице.

Случай демонстрирует необходимость учитывать туляремию при лимфаденопатии после контакта с дикими животными или загрязненной почвой. F. tularensis устойчив к часто назначаемым при лимфаденопатии β-лактамам. Поэтому важна специфическая антибактериальная терапия, подчеркнули авторы.

Женщина 40 лет проходила повторную эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ. В анамнезе: язвенный колит (ЯК), аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), а также перенесенная тотальная тиреоидэктомия по поводу папиллярной карциномы щитовидной железы, приведшая к гипотиреозу. Также у нее были выявлены лихеноидный амилоидоз и железодефицитная анемия (ЖДА).

Первоначально пациентке было назначено лечение пероральным сукцинатом железа в течение одной недели, Тесты на скрытую кровь в кале неоднократно давали отрицательные результаты. Причиной ЖДА авторы посчитали нарушение всасывания железа на фоне аутоиммунного атрофического гастрита. Иммунологические и серологические тесты подтвердили диагноз.

Наличие несколько аутоиммунных заболеваний (атипичный иммуноглобулин, язвенный колит, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит) заставили врачей заподозрить аутоиммунный полигландулярный синдром 3B типа у пациентки.

Этот синдром включает аутоиммунный тиреоидит (АИТ), который авторам не удалось подтвердить ретроспективно: удаление щитовидной железы провели без исследования уровня аутоантител. Это подчеркивает важность проверки на АИТ при наборе аутоиммунных заболеваний, как у пациентки в описанном случае.

Пациентку проинформировали о повышенном долгосрочном риске развития нейроэндокринных опухолей желудка и аденокарциномы желудка. Ей рекомендовали через 1–2 года пройти ФГДС с обширной биопсией. Аутоиммунные заболевания пациентки остаются в ремиссии на фоне приема месалазина, адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты, с регулярным мониторингом функции печени.

Мужчина в возрасте 61 года с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на периодические боли в животе в течение шести месяцев. В последние недели боль усилилась, сопровождаясь рвотой и потерей веса. Был гемодинамически стабилен, без лихорадки, испытывал тошноту, живот мягкий, кишечные шумы активны, пальпируемых образований не было.

На МРТ выявлены признаки высокой степени кишечной непроходимости в проксимальном отделе тонкой кишки, что вызвало подозрение на возможное новообразование. КТ выявила признаки частичной кишечной непроходимости, указывающие на трансмезентериальную внутреннюю грыжу. Результаты лабораторных анализов были в пределах нормы.

Диагностическая лапароскопия выявила большую плотную фибриновую мантию, образующую межпетлевые спайки, которые сформировали по меньшей мере три отдельных «кокона» в правой подвздошной ямке и левом подреберье. Окончательный диагноз: синдром кокона I типа из-за частичной инкапсуляции. Использование комбинации лапароскопической тупой диссекции и биполярной электрокоагуляции позволило избежать повреждения кишечника. После освобождения сальника и инкапсулированных петель кишечника восстановилась перистальтика, тошнота немедленно исчезла, а боль уменьшилась постепенно. Пациент был выписан на пятый послеоперационный день без осложнений.

Фото: резекция фиброколлагеновой мембраны Источник: Wosiack Menin A I, Padilla R, Proaño G, et al. (August 13, 2026) Cocoon Syndrome: A Clinical Case of Intestinal Obstruction Highlighting the Diagnostic and Therapeutic Importance of Exploratory Laparoscopy in the Face of Ambiguous Imaging. Cureus 18(8): e114495. doi:10.7759/cureus.114495

Авторы считают лапароскопию предпочтительным вариантом диагностики. Она обеспечивает хирургу необходимую визуализацию для навигации в плотном фиброзном слое инкапсулированного кишечника и минимально инвазивный путь к полному излечению.

Пациент в возрасте 69 лет экстренно госпитализирован с предварительным диагнозом «закрытая перфорированная язва желудка». В течение двух суток отмечал нарастающие боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, сухость во рту и слабость. Ранее наблюдался у терапевта по поводу язвенной болезни желудка, противоязвенную терапию не получал. В 1993 году перенес аппендэктомию.

С учетом генерализованного перитонеального раздражения, выраженного болевого синдрома, лейкоцитоза и подозрения на перфорацию полого органа выполнена экстренная лапаротомия. Контрастную КТ не проводили, поскольку исследование могло отсрочить лечение при предполагаемой перфорации у гемодинамически уязвимого пациента. Диагностическую лапароскопию также сочли неоптимальной из-за признаков диффузного перитонита и вероятности сложной внутрибрюшной патологии, требующей полноценной ревизии.

При лапаротомии обнаружен скудный серозно-геморрагический выпот в правом боковом канале и подреберье. В правом подпеченочном пространстве выявлен выраженный застарелый спаечный процесс с вовлечением желчного пузыря, сальника, двенадцатиперстной кишки и гепатодуоденальной связки. Желудок и 12-перстная кишка без дефектов. Сальник почти полностью облитерирован.

Поджелудочная железа утолщена и уплотнена в области головки, что было расценено как острый панкреатит. Тонкая кишка на всем протяжении была отечной, гиперемированной и паретичной. Примерно в 30 см от связки Трейтца на брыжеечном крае тощей кишки выявлены множественные дивертикулы диаметром 0,5–2 см без признаков перфорации. Выполнены декомпрессия тонкой кишки через назогастральный зонд, санация и дренирование брюшной полости без резекции кишечника.

Дивертикулез тощей кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острых хирургических состояний. Он может имитировать перфорированную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость и другие неотложные состояния.

Пациентка в возрасте 20 лет с situs inversus totalis (зеркальным расположением всех органов) обратилась к врачу общей практики с жалобами на раннее насыщение, усиливающийся дискомфорт и пальпируемое болезненное образование в левой части живота. Ультразвуковое исследование выявило гепатомегалию и множество крупных кист печени. Последующие КТ и МРТ показали образование размером 30×21×7 см. По результатам биопсии врачи предположили высокодифференцированную нейроэндокринную опухоль.

Усиление болей и появление тошноты привели к госпитализации пациентки. Показатели функции печени и опухолевые маркеры (АФП, СА 19–9, СА 125) были в пределах нормы; единственной лабораторной аномалией было незначительное (322 при норме до 311 нг/мл) повышение уровня хромогранина А.

Данные ПЭТ/КТ не подтвердили первичную нейроэндокринную опухоль, ПЭТ-сканирование с DOTATATE показало несоответствие интенсивности между верхней (высокая активность) и нижней (умеренная активность) частями новообразования. ПЭТ/КТ с ФДГ подтвердило наличие участков дедифференциации в нижней части.

На междисциплинарном консилиуме было принято решение о проведении первичной хирургической резекции. Остаточная часть печени составляла около 22%. Открытая гепатэктомия доминантной доли печени была проведена менее чем через 2 месяца после первоначального обращения пациентки. Отправленные на патологическое исследование образцы опухоли сильно и диффузно окрашивались ингибином, что подтвердило холангиобластную карциному.

Фото: предоперационная КТ пациентки Источник: Thomann J, Cowart HL, Movahedi B, et al Cholangioblastic variant of intrahepatic cholangiocarcinoma in a young adult with situs inversus totalis BMJ Case Reports CP 2026;19:e266833.

Пациентке была назначена адъювантная химиотерапия капецитабином в течение шести месяцев на основе ограниченных данных из предыдущих клинических случаев. Спустя 3 года после постановки диагноза и 2,5 года после завершения химиотерапии у пациентки отсутствуют признаки рака. Контрольные визуализационные исследования проводятся каждые полгода.

Описанный вариант внутрипеченочной холангиокарциномы чаще встречается у молодых женщин без анамнеза заболеваний печени. Часто первоначальным диагнозом становится дифференцированная нейроэндокринная опухоль. Было опубликовано всего несколько десятков сообщений об этом редком виде новообразования, а представленный случай стал первым известным среди пациентов с зеркальным расположением органов.